Il mito del core per curare e prevenire il mal di schiena non specifico. Smontiamolo scientificamente !!!

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“Addominali forti e ti passa la paura del mal di schiena”, questo ormai sembra suggerire ogni articolo basato sul mito della core stability.

Parlo di mito non a caso, infatti il Professor Eyal Leaderman in una review (articolo di revisione che analizza la quasi intera letteratura circa un argomento per giungere a precise conclusioni) ha già fatto crollare questo castello di carte, quasi una decina d’anni fa, niente di nuovo quindi… Qui trovi  l’articolo in lingua inglese; ti suggerisco di andare a tradurre le conclusioniIl mito della core stability.

Ma spesso medici, fisioterapisti e personal trainer ignorano -o semplicemente fanno orecchio da mercante- e continuano a vendere la core stability…

Ma io li perdono, del resto….

Quando devi pagare l’affitto, la bolletta della luce, il tuo commercialista e la borsetta di Armani (da regalare a tua moglie) devi trovare un’unica causa al mal di schiena del tuo paziente e allora… Chi meglio degli addominali deboli e della schiena instabile può aiutarti a fatturare?

Molti sportivi ci cascano ancora sia perché i blog (che continuano a pubblicizzare questa supercazzola) sono famosi sia perchè l’ortopedico e il fisioterapista di turno consigliano di rinforzare addominali, obliqui, trasversi ed erettori spinali per stabilizzare (parola magica, poi vedremo il perchè…) la schiena. Prima c’era la televisione, come fonte massimamente autorevole, ora c’è “l’internet”… peccato che molti non analizzino l’attendibilità delle fonti e diano più fiducia al sito degli orologi per correre che a Pubmed, che ignorano cosa sia

“Pubmed e che cos’è ? Il nuovo formaggio della Prealpi? E’ buono? Si spalma sul pane?”

La core stability trae origine spesso da un’altra teoria, quello dell’ipermobilità (da qui stabilizzare la colonna) della schiena bassa, che sarebbe teoricamente causa di degenerazione del disco e delle faccette e quindi di dolore. Già qui il pensiero è molto fallace in quanto molti ultrasessantacinquenni, con  importanti segni di degenerazione spinale (sulle risonanze) non hanno alcun dolore e adolescenti con schiene sanissime soffrono di mal di schiena cronico…. Il dolore è un sintomo complesso ed è correlato ad una moltitudine di fattori  che agiscono in sinergia, non alla semplice degenerazione causata da un’ipotetica instabilità;  la nostra visione del dolore è stata purtroppo  ereditata da teorie strutturaliste di medici che, con le moderne tecnologie (risonanza magnetica e TAC), volevano trovare l’agente causale del mal di schiena, come se il mal di schiena fosse paragonabile a una malattia infettiva, che riconosce un unico agente causale. Il loro ragionamento era più o meno “ernia discale alla risonanza = mal di schiena”, poi gli studi hanno mostrato però che la realtà è molto più complessa: circa il 30% della popolazione con protrusioni, ernie, segni di degenerazione lombare non ha nessun dolore….

E’ possibile dimostrare che l’ipermobilità sia causa di dolore? La risposta è semplicemente no; spesso per motivi congeniti o acquisiti si hanno articolazioni ipermobili, rispetto alla media della popolazione, ma normalissime per la nostra costituzione. E’ anche piuttosto fisiologico che un’articolazione ipermobile si sia adattata progressivamente alla quantità di forze tensive che le strutture devono sopportare. Pensiamo alle contorsioniste che si cimentano in iperestensioni e rotazioni forzate di schiena: soffrono di mal di schiena tanto quanto la popolazione standard.

E quindi perchè molti si sono lasciati ammaliare dalla sirena dell’permobilità? Semplice: perchè con gli esercizi di stabilizzazione alcuni mal di schiena scomparivano, mentre altri diminuivano drasticamente rafforzando l’idea che bisognasse rinforzare e stabilizzare la schiena.

Peccato però che….

Anche programmi di allenamento aerobici generici e di rinforzo di altri gruppi muscolari riducano il dolore vertebrale tanto quanto quelli di rinforzo del core. Questo perché il movimento ha una miriade di effetti benefici sistemici ben conosciuti. Noi fisioterapisti vorremmo essere sempre più specifici nella somministrazione dell’esercizio terapeutico ma, di fatto, non possiamo mai sapere (a meno che non compiamo uno studio rispetto al gruppo di controllo e al gruppo trattato con esercizi generici) se la riduzione del dolore del nostro paziente sia più un effetto aspecifico del movimento o se sia proprio dovuto al conseguimento dell’obiettivo legato all’esercizio. Io questo lo spiego al paziente senza alcun timore, ogni giorno, nella pratica clinica; il parametro più controllabile è la gradualità e la progressività dell’esercizio che andiamo a prescrivere non certo la specificità. Per dimostrare che la riduzione del dolore sia proprio dovuta a quello specifico esercizio che somministriamo, dovremmo avere il gruppo di controllo che fa esercizi generici, ma questo spesso nella pratica clinica è impossibile, quindi molti di noi si illudono di aver trovato la causa del dolore del paziente e l’esercizio magico per risolverlo (tutt’altro che vero).

Del resto, il dolore muscolo-scheletrico è spesso enigmatico e le sue cause sono più da ricercare nella neurofisiologia del dolore stesso che in una struttura alterata, disfunzionale o da correggere. Si può provare a correggere disfunzioni con tecniche analitiche o globali e noi fisioterapisti lo facciamo tutti i giorni, ma questo non significa che la risoluzione dei sintomi del paziente sia dovuta alla correzione della disfunzione, anzi nella stragrande maggioranza dei casi, cercando di correggere disfunzioni, abbiamo agito sulla neurofisiologia stessa del dolore senza accorgercene…

Ora- al di là delle mie riflessioni- c’è da dire che in pazienti con mal di schiena cronico si è visto che un’aumentata tensione degli addominali potrebbe addirittura far peggiorare il sintomo dolore; non ci sarebbe da sorprendersi visto che la co-contrazione di addominali ed erettori spinali (che avviene quasi sempre durante gli esercizi per gli addominali) porta all’aumento delle forze compressive che agiscono sul rachide lombare…

Ma non dovremmo colpevolizzare troppo i teorici della core stability. L’uomo passa sempre da un eccesso all’altro. Prima di questo mito c’era quello della flessibilità (altra supercazzola che resiste ancora sebbene sia precedente come periodo storico a quello della core stability), che pretendeva di attribuire  la causa del mal di schiena ad una scarsa elasticità dei muscoli paravertebrali e dei tessuti capsulari.

Del resto (per farvi comprendere ancora una volta che il mal di schiena è una sintomatologia dipendente da molteplici fattori) dovete pensare Nachemson (medico) il massimo studioso sul mal di schiena di tutti i tempi (per numero di ricerche e pubblicazioni) in un’intervista rilasciò la seguente dichiarazione (pubblico il sito da cui ho copiato lo spezzone per chi volesse approfondire: Intervista ad Alf Luis Nachemson)

“Uno degli obbiettivi principali della mia attività professionale è stato quello di identificare l’origine del dolore lombare non specifico. Ma in questa ricerca ho fallito. Non conoscevo l’origine del dolore lombare all’inizio della mia ricerca, non la conosco adesso. Molte persone hanno indicato il disco come la causa potenziale del dolore. Tuttavia, il suo ruolo nell’insorgenza del dolore lombare non è più provato di quello delle altre strutture della colonna vertebrale. La nostra conoscenza sull’origine del dolore lombare rimane insufficiente. Ancora non possediamo tecniche diagnostiche che consentano di stabilire con una certa accuratezza una accettabile correlazione fra determinate anomalie strutturali e il quadro clinico.” 

Per chiudere il discorso mal di schiena vorrei ricordare che (attualmente) non si può trovare la causa preponderante di un sintomo che dipende ed è modulato da diversi fattori (multifattoriale) ma che noi fisioterapisti abbiamo il potere di fare 3 cose molto semplici:

  1. ridurre (in acuto) la severità del dolore con manovre analgesiche molto semplici (andando ad agire sulla neurofisiologia del dolore)
  2. ridurre (sempre in acuto) il carico che tutte le strutture vertebrali devono sostenere (ammesso che il dolore non sia di origine centrale), tramite posture , mobilizzazioni, e cambiamenti dei pattern di movimento, rassicurando al contempo il paziente sulla benignità della sintomatologia.
  3. incrementare la caricabilità delle strutture (in una seconda fase) in modo che si innalzi la soglia del dolore.

 Chi riesce in questo -ammesso che il paziente si aderente al programma riabilitativo- non può che ricevere sentiti ringraziamenti da parte del paziente. Del resto i pazienti vogliono una sola cosa: risolvere il problema principale, il dolore.

Vendergli la stupidaggine della core stability o della ipomobilità o cercare di stabilire con certezza la causa, non può che far perdere la nostra credibilità ai loro occhi, quando poi si verificheranno le probabili recidive. Stabilire (fin da subito) che la battaglia al mal di schiena è una sfida insidiosa e che la sua origine dipende da fattori biologici, psicologici, sociali e meccanici (spiegandogli semplicemente cosa significa)  non può che incrementare la nostra credibilità.

Raffaele Tafanelli, Fisioterapista.

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